O MEΣOΣΠONΔYΛIOΣ ΔIΣKOΣ
Εισαγωγή
Οι μεσοπονδύλιοι δίσκοι είναι από τα πιο ευπαθή αλλά και πιο παρεξηγημένα δομικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης. Αποτελούν σημαντικό στοιχείο σταθερότητας αλλά και την "Aχίλλειο πτέρνα" της ανθρώπινης σπονδυλικής στήλης ιδιαίτερα στον αυχένα και στη μέση όπου οι βλάβες τους ταλαιπωρούν τους περισσότερους ενήλικες.
Οι λέξεις "δισκοπάθεια", "δισκοκήλη" ή "κήλη" ακούγονται όλο και πιο συχνά μαζί με έννοιες όπως "οσφυαλγία", οσφυοϊσχιαλγία", "ισχιαλγία", "αυχενικό" και "αυχενοβραχιόνιο". Πολλοί τις λένε αλλά λίγοι τις καταλαβαίνουν ενώ η θεραπεία τους αποτελεί ένα μεγάλο και πραγματικά μπερδεμένο κεφάλαιο όπου μπλέκονται η σύγχρονη με την παραδοσιακή ιατρική, η εξειδικευμένη χειρουργική με τη γενική ιατρική και οι απαιτήσεις από τον 21º αιώνα με τις δεισιδαιμονίες και τις προκαταλήψεις πολλών δεκαετιών.
Η τεράστια πρόοδος που έχει συντελεστεί σε διαγνωστικές μεθόδους επιτρέπει σήμερα την έγκαιρη και σωστή διάγνωση και θεραπεία οι οποίες όμως δεν είναι πάντα όπλο στα χέρια αυτών που πρέπει. Η εύκολη και ενεξέλεγκτη πρόσβαση σε "δυνατά" φάρμακα ή άλλες μορφές φαινομενικά αποτελεσματικών μορφών θεραπείας αποτρέπει τον άρρωστο από την έγκαιρη και πραγματικά σωστή θεραπεία.
Για τις παθήσεις του μεσοσπονδύλιου δίσκου, όπως και για τις περισσότερες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, χρησιμοποιούνται όπλα της επιστήμης του 21ου αιώνα στην εξυπηρέτηση όμως σκοπών της ιατρικής ή, ακόμα χειρότερα, της παρα-ιατρικής του 20ου αιώνα. Συντηρείται έτσι, τις περισσότερες φορές σκόπιμα, ο φόβος των αρρώστων προς τη σωστή και έγκαιρη χειρουργική θεραπεία. Aποτέλεσμα είναι να δημιουργούνται στρατιές ολόκληρες αρρώστων οι οποίοι νομίζουν ότι έχουν κάνει ή κάνουν θεραπεία ενώ στη πραγματικότητα καταλήγουν να είναι "μερικά ανάπηροι" και "όμηροι της πάθησής τους", έχοντας μάθει πρακτικά να ζουν μ' αυτήν.
H αντιμετώπιση των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης μπορεί και πρέπει να γίνεται από επιστήμονες απόλυτα εξειδικευμένους στο αντικείμενο. Αντί γι' αυτό όμως παρατηρείται το πραγματικά παράδοξο φαινόμενο οι άρρωστοι να απευθύνονται σε όλους εκτός από τους ειδικούς και πράγματι ειδικοί υπάρχουν ελάχιστοι ενώ εξειδικευμένα τμήματα ή μονάδες, ακόμα λιγότερα που μετριώνται στα δάχτυλα του ενός χεριού.
Άλλωστε θα ήταν πολύ παράξενο σε μια χώρα με πληθυσμό μόλις δέκα εκατομμυρίων οι εξειδικευμένοι στο συγκεκριμένο αντικείμενο να είναι περισσότεροι από όσους υπάρχουν σε ολόκληρη την Eυρώπη.
Ανατομία
Δεν είναι τυχαίο που η έννοια "σπονδυλική στήλη" έχει επικρατήσει να σημαίνει κεντρικός άξονας, θεμέλιο, βάση, κεντρική στήριξη κ.α., γιατί η σπονδυλική στήλη συγκεντρώνει όλες αυτές τις ιδιότητες. Πράγματι είναι ο κεντρικός άξονας του σώματος πάνω στον οποίο στηρίζονται όλα τα υπόλοιπα όργανα. Οποιαδήποτε βλάβη στη σπονδυλική στήλη έχει επιπτώσεις και στο σύνολο.
Η σπονδυλική στήλη είναι ένα από τα πιό πολύπλοκα όργανα του ανθρώπινου σώματος. Αποτελείται από στοιχεία του ερειστικού συστήματος που είναι οι σπόνδυλοι που συνδέονται μεταξύ τους με αρθρώσεις και συνδέσμους και κινούνται με τη βοήθεια των μυών. Μέσα στη σπονδυλική στήλη περιέχονται ο νωτιαίος μυελός, οι νωτιαίες ρίζες και τα νωτιαία γάγγλια τα οποία είναι στοιχεία του κεντρικού νευρικού συστήματος και περιβάλλονται από τις μήνιγγες.
Κάθε σπόνδυλος αποτελείται από το σπονδυλικό σώμα, μπροστά, και τους αυχένες, τα πέταλα και τις αποφύσεις προς τα πίσω. Στη σχηματισμένη σπονδυλική στήλη, η πίσω επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων, οι αυχένες και τα σπονδυλικά πέταλα σχηματίζουν τον σπονδυλικό σωλήνα στα πλάγια τοιχώματα του οποίου σχηματίζονται τα μεσοσπονδύλια τρήματα. Μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα βρίσκονται ο νωτιαίος μυελός με τις νωτιαίες ρίζες και περιβάλλονται από τις μήνιγγες. Κάθε δύο σπόνδυλοι ενώνονται μεταξύ τους με δύο αρθρώσεις πίσω και μία μπροστά, ανάμεσα στα σπονδυλικά σώματα, με την παρεμβολή ενός μεσοσπονδύλιου δίσκου.
Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αποτελείται από το περίβλημα και τον πυρήνα. Το περίβλημα ονομάζεται ινώδης δακτύλιος και μοιάζει, στη κατασκευή του, με το ελαστικό του αυτοκινήτου. Aποτελείται από συνδετικό ιστό σε πολλές δεσμίδες και με διαφορετικές κατευθύνσεις ακριβώς όπως και τα λινά του ελαστικού. Είναι σταθερά στερεωμένος πάνω στα σώματα των σπονδύλων τα οποία και συνδέει. Στο κέντρο κάθε μεσοσπονδύλιου δίσκου, εκεί όπου αντιστοιχεί η ζάντα στο λάστιχο του αυτοκινήτου, βρίσκεται ο πηκτοειδής πυρήνας. Είναι φτιαγμένος και αυτός από ινώδη ιστό αλλά πολύ πιό ομοιογενής και είναι πολύ πιό ελαστικός.
O μεσοπονδύλιος δίσκος τρέφεται από τους ιστούς που είναι γύρω του και πονάει, όταν πάθει βλάβη, μόνο στην περιφέρεια όπου είναι η νεύρωση και η αγγείωσή του.
Φυσιολογία
Ο ινώδης δακτύλιος ελέγχει τις πλάγιες και οριζόντιες κινήσεις όπως και τις στροφές και τις κάμψεις, ανάμεσα στα σπονδυλικά σώματα, σε όλες τις κατευθύνσεις. Ο πυρήνας λειτουργεί περισσότερο σαν αποσβεστήρας δυνάμεων (αμορτισέρ) όπου ελέγχονται πιό πολύ οι κατακόρυφες κινήσεις και οι κάμψεις.
Ο μεσοπονδύλιος δίσκος διατηρεί επίσης, με τον όγκο του, την απόσταση ανάμεσα στα σπονδυλικά σώματα και έμμεσα τις αποστάσεις ανάμεσα στις οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις αλλά και την απαραίτητη τάση στους συνδέσμους της σπονδυλικής στήλης.
Τοπικές διαταραχές προκαλούνται από τη μείωση της ελαστικότητας του δίσκου ή τη μείωση του όγκου και του ύψους του δίσκου. Η μείωση της ελαστικότητας έχει επιπτώσεις κυρίως στην εμβιομηχανική του ίδιου του δίσκου ενώ η μείωση του όγκου έχει επιπτώσεις στην εμβιομηχανική των οπίσθιων σπονδυλικών αρθρώσεων και στους συνδέσμους της σπονδυλικής στήλης. Η διάταση του δίσκου προκαλεί πόνο τοπικά, αντίστοιχα με τον ινώδη δακτύλιο όπου και δημιουργούνται και μικρές ή μεγάλες ρήξεις.
Pήξεις στον ινώδη δακτύλιο, εκτός από τον τοπικό πόνο, έχουν, πολλές φορές, ως αποτέλεσμα τη μετατόπιση του πυρήνα προς το σημείο της ρήξης και σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμα και τη προβολή του προς τα έξω. Στις περιπτώσεις που η προβολή αντιστοιχεί στον νωτιαίο σωλήνα ή σε μεσοσπονδύλιο τρήμα, όπου υπάρχει ο νωτιαίος μυελός ή νωτιαίες ρίζες, προκαλείται ερεθισμός από πίεση στα συγκεκριμένα νευρικά στοιχεία με ανάλογες συνέπειες οι οποίες όμως εκδηλώνονται κλινικά αρκετά πιό μακρυά από το επίπεδο της βλάβης.
Οι προβολές αυτές του πυρήνα του μεσοσπονδύλιου δίσκου ονομάζονται κήλες ή δισκοκήλες. Προβολές του πυρήνα όμως γίνονται και οπουδήποτε στην περιφέρεια, μπροστά ή στα πλάγια, ή ακόμα και μέσα στα σπονδυλικά σώματα. Οι τελευταίες ονομάζονται και κήλες του Schmorl.
Νωτιαίος μυελός και νωτιαίες ρίζες
Ο νωτιαίος μυελός είναι η συνέχεια του εγκεφάλου προς το υπόλοιπο σώμα. Από τον νωτιαίο μυελό σχηματίζονται οι νωτιαίες ρίζες, σε ζεύγη δεξιά και αριστερά. Nωτιαίος μυελός και νωτιαίες ρίζες ανήκουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα και βρίσκονται, καλυμμένοι και προστατευμένοι από τις μήνιγγες, μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα.
Ο νωτιαίος μυελός φτάνει μέχρι το ύψος περίπου του τελευταίου θωρακικού σπονδύλου. Από εκεί και κάτω, μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, υπάρχουν, μέσα στις μήνιγγες, μόνο νωτιαίες ρίζες. Οι νωτιαίες ρίζες βγαίνουν από τη σπονδυλική στήλη μέσα από τα μεσοσπονδύλια τρήματα οπότε παύουν να ανήκουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα, σχηματίζουν τα αντίστοιχα περιφερικά νεύρα και ανήκουν στο περιφερικό νευρικό σύστημα.
Χειρουργικές επεμβάσεις δεν γίνονται σε καθαρό νευρικό ιστό. Γίνονται αποκλειστικά και μόνο στα περιβλήματα του νευρικού ιστού τα οποία είναι η σκληρά μήνιγγα, για τον νωτιαίο μυελό και τις νωτιαίες ρίζες και το περινεύριο και το ενδονεύριο, για τα περιφερικά νεύρα. Είναι τα μοναδικά ανατομικά στοιχεία τα οποία κόβονται ή ράβονται με επιτυχία.
Λειτουργία του νωτιαίου μυελού και των νωτιαίων ριζών
Μια υπεραπλουστευμένη παρομοίωση είναι να θεωρήσουμε το κεντρικό νευρικό σύστημα σαν τον κεντρικό ηλεκτρονικό υπολογιστή του ανθρώπινου σώματος όπου μαζεύονται όλες οι πληροφορίες από τα περιφερικά όργανα και απ' όπου φεύγουν όλες οι εντολές για όλα τα περιφερικά όργανα.
Ο εγκέφαλος είναι σαν το σκληρό δίσκο με κεντρική μνήμη και επεξεργαστές και ο νωτιαίος μυελός με τις νωτιαίες ρίζες σαν κεντρική δέσμη από πολύκλωνα συνδετικά καλώδια. Όλα είναι τυλιγμένα στο ίδιο μονωτικό υλικό, τις μήνιγγες.
Τα περιφερικά νεύρα λειτουργούν σαν πολύκλωνα συνδετικά καλώδια τα οποία μεταφέρουν πληροφορίες από την περιφέρεια προς το κέντρο (αισθητικά νεύρα) και εντολές από το κέντρο προς την περιφέρεια (κινητικά νεύρα).
Tο κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός και νωτιαίες ρίζες) επειδή βρίσκεται καλά προστατευμένο μέσα στο κρανίο και τη σπονδυλική στήλη, καλύπτεται χαλαρά από μονωτικό υλικό, δηλαδή τις μήνιγγες. Τα περιφερικά νεύρα, που αποτελούν το περιφερικό νευρικό σύστημα, επειδή είναι λιγότερο προστατευμένα έξω από το κρανίο και τη σπονδυλική στήλη, καλύπτονται από πολύ καλύτερο και πιό ανθεκτικό μονωτικό υλικό, το περινεύριο.
Τα διάφορα τμήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος εφάπτονται μεταξύ τους χωρίς διαχωριστικά. Αντίθετα, στα περιφερικά νεύρα κάθε δέσμη διαχωρίζεται από τις διπλανές της με ξεχωριστό περίβλημα, το ενδονεύριο.
Μόνιμες ή αναστρέψιμες βλάβες
Πίεση στον νευρικό ιστό έχει ως αποτέλεσμα τη διαταραχή της ομαλής λειτουργίας του η οποία εκδηλώνεται ανάλογα με το είδος του έργου που κάνει το τμήμα που πιέζεται. Για παράδειγμα κινητική η δέσμη που πιέζεται; θα προκληθεί ελάττωση των εντολών για κίνηση στον μύ στον οποίο καταλήγει το νεύρο. Πίεση σε αισθητική δέσμη; Θα προκληθούν "εντυπώσεις" από αίσθηση βλάβης στο μέρος του σώματος απ' όπου προέρχεται το νεύρο που πιέζεται. Σε περιπτώσεις που η πίεση εξασκείται ταυτόχρονα σε κινητική και αισθητική δέσμη, το αποτέλεσμα μπορεί να είναι η ταυτόχρονη μείωση τόσο της κίνησης όσο και η αίσθηση παθολογικών εντυπώσεων, όπως πόνος, μούδιασμα κ.α.
Το μέγεθος των κλινικών ενοχλημάτων, κινητικών ή αισθητικών, είναι ανάλογο με το μέγεθος της βλάβης η οποία εξαρτάται από δύο παράγοντες, το μέγεθος και τη διάρκεια της πίεσης. Σε αρχικά στάδια προκαλείται μείωση των κινητικών ερεθισμάτων και πρόκληση αισθητικών. Σε περιπτώσεις όμως όπου η πίεση είναι πολύ μεγάλη, υπάρχει φόβος να προκληθεί μεγάλη αύξηση των αισθητικών ερεθισμάτων και να φτάσει μέχρι τη κατάργηση η οποία, σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατό να είναι μόνιμη.
Καθοριστικός είναι ο διαχωρισμός κάθε βλάβης σε μόνιμη και σε αναστρέψιμη. Στις τελευταίες περιπτώσεις, η γρήγορη απελευθέρωση του νευρικού ιστού από όποια σκληρά μόρια τον πιέζουν είναι δυνατό να έχει ευεργετικά αποτελέσματα στη λειτουργία του νευρικού ιστού. Μοναδική και απαραίτητη προϋπόθεση, η ταχύτητα της χειρουργικής παρέμβασης.
Μη αναστρέψιμες βλάβες προκαλούνται όταν κοπεί ο νευρικός ιστός. Στο κεντρικό νευρικό σύστημα, νωτιαίος μυελός και νωτιαίες ρίζες, δεν υπάρχει δυνατότητα, τουλάχιστο με τα σημερινά δεδομένα, να γίνει οποιαδήποτε επιδιόρθωση. Τελευταίες εξελίξεις, σε ερευνητικό – πειραματικό στάδιο με βλαστοκύτταρα πολλά υπόσχονται αλλά δεν έχουν φτάσει ακόμα σε στάδια πρακτικής εφαρμογής.
Στα περιφερικά νεύρα υπάρχει, ευτυχώς, σήμερα η δυνατότητα, με τις εξελίξεις στη μικροχειρουργική, να γίνουν συρραφές και επανασυγκολλήσεις. Απαραίτητη προϋπόθεση, να υπάρχουν περινεύριο και ενδονεύριο τα οποία είναι τα μοναδικά στοιχεία που μπορούν και ράβονται.
Κλινικές εκδηλώσεις
Oι βλάβες του μεσοσπονδύλιου δίσκου εκδηλώνονται τοπικά με πόνο στη σπονδυλική στήλη α) μπροστά, από διάταση ή ρήξεις στον ινώδη δακτύλιο και β) πίσω, από τις οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις οι οποίες επηρεάζονται έμμεσα από τις βλάβες του δίσκου. Στις περιπτώσεις που ερεθίζονται νευρικά στοιχεία ο πόνος εκδηλώνεται πιό μακρυά από το επίπεδο της βλάβης στο δίσκο, ανάλογα με το ποιά νευρικά στοιχεία θα ερεθιστούν.
Ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης, στην αυχενική, τη θωρακική ή την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ο τοπικός πόνος ονομάζεται αυχεναλγία, θωρακαλγία ή οσφυαλγία. Ανάλογα με το ποιά νευρικά στοιχεία ερεθίζονται από πίεση, τα συμπτώματα εκδηλώνονται με πόνο ή μούδιασμα α) στον ώμο, την ωμοπλάτη ή το άνω άκρο, β) κατά μήκος των πλευρών (πλευροδυνία) ή γ) κατά μήκος του κάτω άκρου (ισχιαλγία), πάλι ανάλογα με τη μοίρα της σπονδυλικής στήλης που εντοπίζεται η βλάβη του δίσκου και τη ρίζα ή τις ρίζες που πιέζονται.
Να τονισθεί ότι λέξεις όπως αυχεναλγία, θωρακαλγία και οσφυαλγία δεν είναι παθήσεις αλλά συμπτώματα. Το ίδιο ισχύει και για τις λέξεις πλευροδυνία και ισχιαλγία. Χαρακτηρίζουν την εντόπιση του πόνου αλλά όχι την αιτία.
Βλάβες στο ερειστικό σύστημα
Στο ερειστικό σύστημα ανήκουν τα οστά, οι σύνδεσμοι και οι αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης καθώς και οι μύες. Οι αρθρώσεις σχηματίζονται από συγκεκριμένα ανατομικά μόρια όπως οι αρθρικές επιφάνειες με χόνδρο, οι αρθρικές αποφύσεις, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και οι αρθρικοί θύλακοι που περιβάλλουν τις αρθρώσεις.
Βλάβες στο ερειστικό σύστημα συμβαίνουν και μπορεί να συμβούν σε οποιοδήποτε από τα ανατομικά τμήματα. Μπορεί να είναι αποτέλεσμα βιολογικών και εμβιομηχανικών εξελίξεων μπορεί όμως να δημιουργηθούν και διεγχειρητικά είτε σκόπιμα είτε ως αποτέλεσμα κακών χειρισμών εκ μέρους του χειρουργού.
Στις περισσότερες περιπτώσεις οι βλάβες αυτές είναι αναστρέψιμες εκτός από τις βλάβες στους μεσοσπονδύλιους δίσκους και τις αρθρικές επιφάνειες με χόνδρο.
Στόχοι της θεραπείας
Στόχοι της θεραπείας, σε κάθε βλάβη μεσοπονδύλιου δίσκου, είναι η απελευθέρωση των νευρικών στοιχείων, όπου αυτά πιέζονται αλλά και η αποκατάσταση της σταθερότητας όσο και της λειτουργικότητας της σπονδυλικής στήλης. Στις περιπτώσεις που εμπλέκονται στοιχεία του νευρικού συστήματος και προκαλούνται βλάβες στην αισθητικότητα ή στην κίνηση, ιδιαίτερη σημασία έχει η ταχύτητα της αποκατάστασης.
Τα νευρικά στοιχεία είναι κατ' εξοχήν ευαίσθητα τόσο σε άμεσες μηχανικές καταπονήσεις όσο και σε αγγειακές διαταραχές. Οποιαδήποτε πίεση, άμεσα πάνω στον νευρικό ιστό ή έμμεσα σε αγγεία υπεύθυνα για την αγγείωσή του, έχει ως αποτέλεσμα νευρικές βλάβες οι οποίες, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι και μη αναστρέψιμες.
Καμμία παρέμβαση δεν γίνεται κατευθείαν πάνω σε νευρικό ιστό, νωτιαία ρίζα ή νωτιαίο μυελό. Ο νωτιαίος μυελός και οι νωτιαίες ρίζες ούτε κόβονται ούτε ράβονται από τον χειρουργό. Το μοναδικό ανατομικό στοιχείο που μπορεί και κόβεται και ράβεται με επιτυχία είναι μόνο η εξωτερική (σκληρά) από τις τρεις μήνιγγες. Όλες οι χειρουργικές πράξεις που γίνονται στη σπονδυλική στήλη, γίνονται έξω από τις μήνιγγες και αφορούν αποκλειστικά σε οστά, αρθρώσεις, σύνδεσμους, μύες και στους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Mοναδικές εξαιρέσεις, είναι επεμβάσεις για όγκους ή δυσπλασίες του νωτιαίου μυελού οι οποίες όμως έχουν και τις ανάλογες νευρολογικές επιπτώσεις.
Είδη εγχειρήσεων
Η πρώτη εγχείρηση για κήλη μεσοπονδύλιου δίσκου ανακοινώθηκε το 1934 από τους Mixter και Barr οι οποίοι αφαίρεσαν με επιτυχία το τμήμα του δίσκου που πρόβαλε και πίεζε τη νωτιαία ρίζα. Aπό τότε η εγχείρηση καθιερώθηκε και γίνεται μέχρι σήμερα.
Ακολούθησαν πάρα πολλές έρευνες και προσπάθειες για βελτίωση της πρώτης τεχνικής οι οποίες φυσικό ήταν να καταλήξουν και σε πετυχημένα αποτελέσματα. Σήμερα υπάρχουν, μαζί με την πρώτη, πολλές και διαφορετικές επεμβατικές τεχνικές για τη θεραπεία της κήλης του μεσοπονδύλιου δίσκου.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται σήμερα κατατάσσονται σε τρεις βασικές κατηγορίες. Σε επεμβάσεις όπου γίνεται αφαίρεση του δίσκου, επεμβάσεις που διατηρείται και επισκευάζεται ο δίσκος και επεμβάσεις που γίνεται αντικατάσταση του δίσκου, μερικά ή συνολικά, με τεχνητά εμφυτεύματα.
Σημαντικό ρολο παίζουν τα υπόλοιπα στηρικτικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης (αρθρώσεις, αποφύσεις και σύνδεσμοι) τα οποία αλληλοεπηρεάζονται από βλάβες στο ίδιο επίπεδο με επιπτώσεις στη συνολική εμβιομηχανική της σπονδυλικής στήλης.
Μεγάλη είναι επίσης η σημασία που έχει το μέγεθος και η έκταση των παρεμβάσεων, κυρίως μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα, γι' αυτό και η σημερινή τάση είναι οι επεμβάσεις να γίνονται σε όσο το δυνατό μικρότερη έκταση, με μικρο-επεμβατικές τεχνικές.
Η επιλογή του είδους της επέμβασης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως η εντόπιση και το μέγεθος της βλάβης, η ακεραιότητα ή όχι του ινώδους δακτύλιου, ο χρόνος που έχει περάσει, ο σωματότυπος του ασθενή, η ηλικία, το επάγγελμα και οι συνήθειές του αλλά και οι βλάβες που συνυπάρχουν στα υπόλοιπα στηρικτικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης.
Είναι φανερό πως έχουμε ξεφύγει από την εποχή της πρώτης επέμβασης των Mixter και Barr του 1934 ή αλλιώς του "πονάει δόντι, βγάζει δόντι". H σημερινή χειρουργική του μεσοσπονδύλιου δίσκου ακολουθεί πλέον τους κανόνες της δημιουργικής χειρουργικής η οποία είναι αντικείμενο απόλυτα εξειδικευμένων επιστημόνων.
Ανοιχτές χειρουργικές τεχνικές
Πλεονέκτημα των ανοιχτών προσπελάσεων είναι η συγκριτικά καλύτερη και πιο άνετη δυνατότητα για διεγχειρητικούς χειρισμούς και χρησιμοποίηση εμφυτευμάτων με μεγαλύτερη ποικιλία και μέγεθος.
Μειονέκτημα των ανοιχτών προσπελάσεων, σε σύγκριση με τις μικρο-επεμβατικές τεχνικές, είναι το χειρουργικό τραύμα και η συγκριτικά μεγαλύτερη μετεγχειρητική αναρρωτική περίοδος.
Aνοιχτή οπίσθια οσφυϊκή δισκεκτομή
H πιό συνηθισμένη επέμβαση που γίνεται για κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι η αφαίρεσή του με γενική αναισθησία και ανοιχτή οπίσθια προσπέλαση μέσα από τον σπονδυλικό σωλήνα. Για να γίνει αυτό προηγείται η διάνοιξη του σπονδυλικού σωλήνα, παραμερίζονται οι μήνιγγες και οι νωτιαίες ρίζες και στη συνέχεια κόβεται ο ινώδης δακτύλιος στο σημείο που προβάλλει η κήλη και αφαιρείται ο πηκτοειδής πυρήνας του δίσκου. Χαρακτηριστικό είναι ότι στη περιοχή αυτή δεν υπάρχει νωτιαίος μυελός παρά μόνο ρίζες και υπάρχει η δυνατότητα να γίνονται, χωρίς κίνδυνο, μικρές σχετικά μετακινήσεις στις μήνιγγες όπου και όσο χρειάζεται.
Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αντιστοιχεί στο διάστημα που βρίσκεται ανάμεσα στα πέταλα δύο διαδοχικών σπονδύλων. Η προσπέλαση του σπονδυλικού σωλήνα γίνεται ανάμεσα στα πέταλα δύο διαδοχικών σπονδύλων με την αφαίρεση του ωχρού συνδέσμου που τα συνδέει και μικρού τμήματος από αυτά (μερική πεταλεκτομή). Αμέσως κάτω από τον ωχρό σύνδεσμο και τα πέταλα βρίσκονται οι μήνιγγες από τις οποίες φαίνεται μόνο η εξωτερική, η σκληρά. Παραμερίζοντας τη σκληρά μήνιγγα, ο χειρουργός μπορεί και βλέπει ένα τμήμα από την οπίσθια επιφάνεια του δακτύλιου του μεσοσπονδύλιου δίσκου.
Το μέγεθος του ανοίγματος στα πέταλα των σπονδύλων, δηλ. το μέγεθος της πεταλεκτομής, εξαρτάται από την εντόπιση και το μέγεθος της προβολής του μεσοσπονδύλιου δίσκου αλλά και από την ικανότητα και την εμπειρία του χειρουργού. 'Oταν υπάρχει ρήξη του δακτύλιου και έξοδος κομματιών του πηκτοειδή πυρήνα μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, αυτά συνήθως βρίσκονται αρκετά πιο κάτω από το ύψος του δίσκου και χρειάζεται μεγαλύτερη πεταλεκτομή.
Στις περιπτώσεις που η κήλη προβάλλει προς τα πλάγια το άνοιγμα της πεταλεκτομής δεν είναι αρκετό για καλή ορατότητα της προβολής του δίσκου. Στις περιπτώσεις αυτές αφαιρείται πολλές φορές και τμήμα από την αρθρική απόφυση οπότε δημιουργούνται συνθήκες ιατρογενούς αστάθειας οι οποίες πρέπει να διορθωθούν με συμπληρωματικές πράξεις από τον χειρουργό.
Υπάρχουν και περιστατικά όπου η κήλη του δίσκου βρίσκεται πολύ πλάγια, έξω από τον σπονδυλικό σωλήνα αλλά μέσα στο σπονδυλικό τρήμα. Tότε η προσπέλαση γίνεται από τα πλάγια, χωρίς καθόλου πεταλεκτομή και αφαιρείται ο δίσκος έξω από τον σπονδυλικό σωλήνα.
Πρόσθια αυχενική δισκεκτομή
Χαρακτηριστικό της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι ότι, σε αντίθεση με την οσφυϊκή μοίρα, η παρουσία του νωτιαίου μυελού δεν επιτρέπει μετακινήσεις ή πιέσεις στις μήνιγγες από τον χειρουργό με συνέπεια η προσπέλαση να γίνεται από μπροστά.
Το 1959 ανακοινώθηκε από τον Cloward η αφαίρεση αυχενικής δισκοκήλης από μπροστά και η ταυτόχρονη σπονδυλοδεσία με ένα μικρό οστικό μόσχευμα. Η εγχείρηση καθιερώθηκε και χρησιμοποιείται και σήμερα.
Η προσπέλαση του μεσοσπονδύλιου δίσκου στην αυχενική μοίρα γίνεται σχετικά εύκολα, από έναν έμπειρο χειρουργό, γιατί ακολουθούνται ανατομικοί διάδρομοι οι οποίοι ήδη υπάρχουν. Kόβονται μόνο το δέρμα και το μυώδες πλάτυσμα, ένας λεπτός μυς αμέσως κάτω από αυτό, ενώ όλα τα άλλα ανατομικά μόρια μόνο παραμερίζονται.
Εξελίξεις της μεθόδου είναι α) η μερική αφαίρεση του δίσκου η οποία δεν χρειάζεται μόσχευμα και β) η αντικατάσταση του οστικού μοσχεύματος με τεχνητά εμφυτεύματα, συνήθως από τιτάνιο, με τα οποία επιτυγχάνεται πολύ καλύτερα και άμεσα η σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης.
Διατατική σπονδυλοδεσία
Mία σχετικά νέα μέθοδος η οποία εφαρμόζεται σε περιστατικά όπου υπάρχουν αλλοιώσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων χωρίς μεγάλη προβολή τους μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα ή τα μεσοσπονδύλια τρήματα. Γίνεται μόνο διάταση των μεσοσπονδύλιων διαστημάτων και σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης με τη χρήση εμφυτευμάτων από τιτάνιο με αποτέλεσμα την άμεση μείωση ή και εξαφάνιση των κλινικών ενοχλημάτων χωρίς να γίνεται καμία απολύτως επέμβαση μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα και χωρίς να αφαιρούνται οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι.
Η πρωτοποριακή αυτή μέθοδος αναπτύχθηκε στην Aμερική από Έλληνα χειρουργό και πρόσφατα άρχισε να εφαρμόζεται και στην Eυρώπη.
Διασωματική σπονδυλοδεσία
Πρόκειται ουσιαστικά για αντικατάσταση του δίσκου με ειδικά εμφυτεύματα. Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις όπου επιβάλλεται η πλήρης αφαίρεση του μεσοσπονδύλιου δίσκου ή η καλή ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης μόνη της ή σε συνδυασμό με οπίσθια σπονδυλοδεσία. Γίνεται με την τοποθέτηση ειδικών εμφυτευμάτων από πολυμερές ή από τιτάνιο, στη θέση του μεσοσπονδύλιου δίσκου.
Δυναμοποίηση του ακανθο-συνδεσμικού συστήματος
Γίνεται στα πλαίσια ανοιχτών εγχειρήσεων μπορεί όμως να γίνει και μεμονωμένα ως μικρο-επεμβατική μέθοδος. Με τη δυναμοποίηση των συνδεσμικών στοιχείων ανάμεσα στις ακανθώδεις αποφύσεις γίνεται αποκατάσταση της εμβιοδυναμικής της σπονδυλικής στήλης, κάτι που επιτρέπει και στους μεσοσπονδύλιους δίσκους να αποφορτιστούν και να λειτουργήσουν καλύτερα. Η μέθοδος εφαρμόζεται μόνο στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης.
Τεχνητός μεσοσπονδύλιος δίσκος
Αποτελεί μία από τις μεγάλες κατακτήσεις της σημερινής χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης που εφαρμόζεται και στη χώρα μας. Προϋποθέτει καλή κατάσταση των οστών και σχετικά καλή κατάσταση των αρθρώσεων γι' αυτό και γίνεται συνήθως σε άτομα της μέσης ηλικίας που δεν είναι παχύσαρκα και είναι σε καλή φυσική κατάσταση.
Μικρο-επεμβατικές τεχνικές
Οι μικρο-επεμβατικές τεχνικές εμφανίστηκαν στην προσπάθεια για μείωση του χειρουργικού τραύματος, του χρόνου νοσηλείας και του χρόνου μετεγχειρητικής αποκατάστασης.
Απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή των μικρο-επεμβατικών τεχνικών είναι η καλή εκπαίδευση και εμπειρία του χειρουργού και η χρησιμοποίηση των κατάλληλων μηχανημάτων και εργαλείων όπως είναι τα χειρουργικά μικροσκόπια, φορητά ή σταθερά, τα ενδοσκόπια, οι οπτικές ίνες, τα ακτινοσκοπικά μηχανήματα και τα ανάλογα χειρουργικά εργαλεία.
Πυρηνοπλαστική
Aπό τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται για μικροεπεμβατικές εγχειρήσεις στο μεσοσπονδύλιο δίσκο είναι και οι ακτίνες Laser. Πρέπει να τονιστεί ότι οι ακτίνες Laser δεν είναι μέθοδος αλλά εργαλείο με το οποίο κόβεται ή καίγεται ιστός. Η χρήση του συγκεκριμένου εργαλείου έχει το πλεονέκτημα ότι στοχεύει με μεγάλη ακρίβεια ενώ απαιτεί πολύ μικρή προσπέλαση.
Στην περίπτωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου, οι ακτίνες Laser χρησιμοποιούνται για τη θερμική σύντηξη του πυρήνα του δίσκου. Αυτό γίνεται χωρίς ανοιχτή προσπέλαση. Χρησιμοποιούνται οπτικές ίνες μικρής διαμέτρου μέσα από τις οποίες διοχετεύεται θερμότητα με ακτίνες Laser στο σημείο στόχο και καίγονται συγκεκριμένα τμήματα από τον πυρήνα. Προσοχή χρειάζεται στην σκόπευση η οποία πρέπει να είναι ακριβής γιατί, σε περίπτωση λάθους, υπάρχει ο κίνδυνος να "καούν" στοιχεία του δακτύλιου, η θερμότητα να περάσει μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα και να γίνουν ζημιές στις μήνιγγες ή τα νεύρα. Μειονέκτημα της μεθόδου, το σχετικά μεγάλο ποσοστό επιπλοκών και υποτροπών ιδιαίτερα σε άπειρα χέρια. Μειονέκτημα είναι επίσης και το ότι η θερμική πυρηνοπλαστική μπορεί και εφαρμόζεται σε περιστατικά με μικρές μόνο βλάβες, σε αρχικά μόνο στάδια.
Εκτός από τις ακτίνες Laser χρησιμοποιούνται σήμερα, με ανάλογη ή και μεγαλύτερη επιτυχία κυρίως όμως με μεγαλύτερη ασφάλεια ραδιοκύματα, υψίσυχνα ρεύματα, ηλεκτρομαγνητικά πεδία ή άλλα μέσα με τα οποία επιτυγχάνονται ανάλογα ή και καλύτερα αποτελέσματα αλλά με αρκετά μεγαλύτερη ακρίβεια και αποτελεσματικότητα.
Ενδοσκοπική δισκεκτομή
Όπως φαίνεται και από την ονομασία, πρόκειται για δισκεκτομή που γίνεται με τη χρήση ενδοσκόπιου. Μπορεί να γίνει και με περιοχική ή τοπική αναισθησία. Μέσα από το ενδοσκόπιο μπορεί και γίνεται κανονικά ακόμα και ολόκληρη δισκεκτομή. Χρειάζεται σχετικά περισσότερο χειρουργικό χρόνο από την ανοιχτή εγχείρηση αλλά πλεονεκτεί γιατί δημιουργεί μικρότερο χειρουργικό τραύμα. Εφαρμόζεται δύσκολα σε περιπτώσεις που υπάρχει ρήξη του δακτύλιου και έξοδος κομματιών του πυρήνα μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα.
Οι ενδοσκοπικές δισκεκτομές διαχωρίζονται επίσης σ' αυτές που γίνονται α) μέσα από τον σπονδυλικό σωλήνα και β) σε όσες γίνονται έξω από τον σπονδυλικό σωλήνα, μέσα στο σπονδυλικό τρήμα ή και έξω από αυτό.
Θωρακοσκοπική δισκεκτομή
Αφορά σε περιπτώσεις που η πάθηση του μεσοσπονδύλιου δίσκου εντοπίζεται στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Γίνεται με πολύ μικρές τομές, μικρότερες από ένα εκατοστό, στα πλάγια του θώρακα μέσα από τις οποίες τοποθετούνται α) το θωρακοσκόπιο, με το οποίο βλέπουμε και β) τα κατάλληλα εργαλεία με τα οποία γίνεται η αφαίρεση του δίσκου. Με την ίδια διαδικασία μπορούν και γίνονται, εκτός από απλές δισκεκτομές, πολύ μεγαλύτερες επεμβάσεις όπως αφαιρέσεις όγκων ακόμα και σπονδυλοδεσίες.
Μικρο-επεμβατική οπίσθια σπονδυλοδεσία
Εφαρμόζεται σε περιστατικά που η σπονδυλοδεσία γίνεται σε περιορισμένη έκταση, σε μία ή δύο, το πολύ, σπονδυλικές μονάδες. Γίνεται με μικρές τομές στα πλάγια μέσα από τις οποίες τοποθετούνται τα απαραίτητα υλικά και σταθεροποιείται η σπονδυλική στήλη.
Μικρο-επεμβατική διατατική σπονδυλοδεσία
Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που οι ζημιές στους δίσκους δεν είναι πολύ μεγάλες οπότε δεν αφαιρούνται οι δίσκοι αλλά με τη διάταση μειώνεται η κήλη και εξαφανίζονται τα ενοχλήματα. Με τη διατήρηση του δίσκου έχει παρατηρηθεί σε μεγάλο ποσοστό και αυτοΐαση.
Μικρο-επεμβατική διασωματική σπονδυλοδεσία
Γίνεται με την τοποθέτηση ειδικών εμφυτευμάτων τα οποία τοποθετούνται κλειστά ανάμεσα σε δύο σπονδυλικά σώματα και ανοίγουν, όταν βρεθούν στη θέση που πρέπει, σταθεροποιώντας τή σπονδυλική στήλη. Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις όπου, εκτός από τη ζημιά στον δίσκο, υπάρχει και πρόσθια σπονδυλική αστάθεια.
Μικρο-επεμβατική αντικατάσταση του πυρήνα
Σε περιπτώσεις που ο ινώδης δακτύλιος διατηρείται σε σχετικά καλή κατάσταση γίνεται αντικατάσταση του πυρήνα με ελαστικά εμφυτεύματα που επιτρέπουν την αποκατάσταση τόσο του όγκου όσο και της κίνησης του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Πρόκειται ουσιαστικά για το πρώτο επιτυχημένο βήμα προς την κατεύθυνση του τεχνητού μεσοσπονδύλιου δίσκου με μικρο-επεμβατική τεχνική.
Ενδο-δισκική ένεση υπέρτονου Gel
Γίνεται σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει ρήξη του δακτυλίου ή φλεγμονή. Νέα σχετικά μέθοδος με υψηλά όμως ποσοστά επιτυχίας.
Συμπεράσματα
Η χειρουργική, όπως και οι παθήσεις, του μεσοσπονδύλιου δίσκου, ακούγονται με ευχάριστα συναισθήματα, από ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν με επιτυχία σε εγχείρηση και με αισθήματα φόβου από ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν χωρίς επιτυχία ή από ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία αλλά τρέμουν ακόμα και στο άκουσμα της λέξης "χειρουργείο".
Ένα φαινόμενο που έχει επίσης καταγραφεί και που πρέπει όμως να λαμβάνεται πολύ σοβαρά υπόψη είναι το ποιοί γιατροί προτείνουν χειρουργική και ποιοί συντηρητική θεραπεία. Αυτό που φάνηκε είναι ότι τη χειρουργική θεραπεία την προτείνουν όσοι την ξέρουν πολύ καλά να την εφαρμόζουν ενώ η συντηρητική θεραπεία αποτελεί την εύκολη λύση για όσους δεν είναι εξοικειωμένοι με τη χειρουργική γενικά ή με τη συγκεκριμένη μέθοδο.
Είναι όμως δικαιολογημένοι οι γιατροί που επιμένουν σε συντηρητικές θεραπείες ενώ βλέπουν ότι δεν είναι αποτελεσματικές; Eίναι άραγε δικαιολογημένοι οι φόβοι όσων αρνούνται να χειρουργηθούν; Προφανώς όχι εάν συγκρίνουμε τα αποτελέσματα από ομάδες με χειρουργημένους ασθενείς και αντίστοιχες με ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία.
Αναφορικά με τις αποτυχημένες εγχειρήσεις καλό είναι η αξιολόγηση να γίνει αφού προηγηθεί προσεκτική και ουσιαστική εκτίμηση α) της προεγχειρητικής εικόνας β) του είδους της επέμβασης που εφαρμόστηκε και γ) του χειρουργού που έκανε την επέμβαση.
Η εφαρμογή μικρο-επεμβατικών μεθόδων ή τεχνικών αποτελεί αναμφισβήτητα τεράστεια πρόοδο. Όλες οι παθήσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων δεν αντιμετωπίζονται με την ίδια μέθοδο. Κάθε περίπτωση είναι ξεχωριστή και γι' αυτό υπάρχουν πολλές και διαφορετικές μέθοδοι οι οποίες εφαρμόζονται ανάλογα σε κάθε περίπτωση.
Oι παθήσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων αποτελούν σοβαρές καταστάσεις όσο μικρές κι αν φαίνονται "με την πρώτη ματιά". Η επιπόλαια προσέγγιση και αντιμετώπισή τους στα αρχικά στάδια με ακατάλληλα μέσα δεν οδηγεί σε ουσιαστική θεραπεία αλλά σε προοδευτική καταστροφή και άλλων ανατομικών στοιχείων και σε προοδευτική αύξηση της αρχικής βλάβης.
Η επιμονή, γιατρών και αρρώστων, στην αποφυγή της κατάλληλης χειρουργικής θεραπείας πολλές φορές καταλήγει στον εγκλωβισμό των αρρώστων σε καθεστώς ομηρείας από την πάθηση και σε μια ιδιότυπη "κατάσταση συνεχούς αναπηρίας" όπου ο άρρωστος αποδέχεται πλέον σαν φυσιολογική τη "ζωή με πόνο" μόνο και μόνο για να αποφύγει τη χειρουργική θεραπεία.
Η χειρουργική δεν είναι αντίπαλος αλλά σύμμαχος. Αντίπαλος και μάλιστα μεγάλος, είναι η νοοτροπία η οποία επιτρέπει να λειτουργούν όλοι όσοι εμφανίζονται σαν αυτόκλητοι σωτήρες και ειδικοί χωρίς να έχουν όμως τις γνώσεις ή τα κατάλληλα προσόντα και ουσιαστικά να καταδικάζουν πλήθος από πάσχοντες σε διαρκή πάθηση ενώ θα μπορούσαν να είναι υγιέστατοι με έγκαιρη χειρουργική θεραπεία.
Τέλος, πρέπει όλοι να αναλογιστούμε ότι διεθνώς η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης είναι πλέον έργο εξειδικευμένων χειρουργών και δεν αρκεί μόνο η ειδικότητα της ορθοπαιδικής ή της νευροχειρουργικής. Στον 21° αιώνα δεν είναι δυνατόν η Eλλάδα των δέκα εκατομμυρίων κατοίκων να διαθέτει περισσότερους "ειδικούς" στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης απ' όσους ολόκληρη η Eυρώπη μαζί. Ο Έλληνας άρρωστος πρέπει, επιτέλους να αναλογιστεί ότι είναι υποχρεωμένος να ψάχνει και να ερευνά και όχι απλά να εμπιστεύεται όποιον τυχαίνει να βρίσκεται στο δρόμο του και δηλώνει ειδικός.
Κανένα
Κανένα